醫療制度是影響一個地區醫療體系發展的基礎，其決定了醫療服務的提供方、支付方和需求方的角色，以及政府和市場在醫療服務的發展中分別扮演怎樣的角色。隨着新醫改的實施，內地針對不同地區的特點和現實情況，正不斷推進不同層面和不同方面的改革措施，香港經驗能夠為內地醫療改革多元化路徑的探索提供一種新的參考。
香港醫療服務體系為保證全港的醫療健康水平發揮了重要的作用，在國際範圍內享有較高的聲譽。因此，香港醫療服務體系的設計具有某些方面的優勢經驗值得內地的醫療改革借鑒。同時，香港醫療服務體系在發展中亦面對一定的挑戰，這些困難和障礙對於內地醫療改革的探索同樣重要。本文對香港經驗和內地醫改的探討包括四個方面：（1）提升公立醫療機構的公益性；（2）優化社會辦醫的營商環境；（3）構建和諧醫患關係；以及（4）完善專科醫生培訓制度。
提升公立醫療機構的公益性
「公益性」是指公立醫院提供的服務以滿足社會公民基本醫療健康需求為出發點，為公民的健康發展提供必要的支持，其醫療服務對於所有社會公民具有公平性和可及性。由於醫療服務在公民個人以及社會整體的發展中具有重要的作用，是保障社會公平和可持續發展的重要基礎，同時醫療服務的本質決定了其不能完全依靠市場機制發展。因此，「公益性」是公立醫療機構應該具備的重要屬性。
提升公立醫療機構的公益性是內地醫療體制改革不斷推進的方向，也是進行醫療體制改革的根本。保障公立醫療機構的公益性，需要釐清政府與醫療機構之間的關係，明確政府在保障公立醫療機構公益性中的角色，同時需要推動公立醫院內部管理機制的完善。
在宏觀層面，醫療融資模式決定了公立醫院發展所需的資源從何而來。從香港的經驗看出，充足的資源保障是支持公立醫療服務公益性的關鍵，決定了公立醫院的服務不受資源所困，亦無資本逐利性的困擾。與內地政府同時補供方和需方的模式不同，香港特區政府採取補供方的模式，每年提供的財政撥款佔公立醫療機構開支的90%。同時，在人口老齡化的挑戰下，進行長遠的醫療資源統籌對於保障公立醫療服務的公益性至關重要。香港經驗說明，為擴大整個社會的醫療資源供給，動員社會力量的參與，作為公立醫療服務的有效補充，也是保證公益性醫療服務可持續發展的重要措施。
在微觀治理層面，香港經驗說明了現代醫院治理體系的完善是保障公立醫院公益性的關鍵，可以從微觀層面引導醫療人員行為，確保醫療服務公益性以及保障服務效率。首先，香港的公立醫院管理真正實現了「管辦分開」，政府負責制定宏觀的醫療政策方向，由醫院管理局（醫管局）負責公立醫院的直接管理和資源統籌。這種管理模式具有權責分明的優勢，通過問責制度的設立，確保了公共資源使用的專業性。在醫療人員薪酬制度方面，香港的公立醫院實施固定薪酬，薪酬水平按醫生職級制定，薪酬高低與醫生的工作內容和工作量沒有直接關係；同時，公立醫院醫生的薪酬水平充分反映了其創造的社會價值。因此，香港通過「高水平薪酬加固定薪酬」的制度，激勵以及引導醫生的行為，保障了公立醫療機構對人才的吸引，以及防止了醫生的逐利行為。
公立醫院的公益性改革歸根究柢需要專業的人才推動。隨着現代醫院管理的日趨複雜化、智能化，對醫院管理人員的專業性提出了更高的要求。與內地相對成熟的臨床醫生人才培養體系相比，內地醫院管理人才的培養仍存在較大的提升空間，與香港的醫院管理教育相比仍存在一定的差距。目前，香港在醫療管理人才的培養方面已經建立了體系化的培養機制，其中包括大學學位教育以及專業能力提升培訓。除了完善的人才培訓體系，香港的公立醫院建立了覆蓋醫院運營各個環節的專業管理制度，對每個管理崗位厘定了明確的管理職責和標準；醫院的高級行政管理人員一般為全職的專業醫療行政管理者。這種制度設計對於提升醫療管理的專業性、明確責權提供了很好的基礎。
優化社會辦醫的營商環境
社會辦醫作為醫療體系的重要組成部分，對於滿足多層次、多樣化的健康服務需求，以及提升整體醫療服務能力具有重要的作用。從新醫改啟動實施以來，內地不斷優化支持社會辦醫的政策環境，社會辦醫不斷發展。截至2018年底，全國社會辦醫療機構數量達到45.9萬個，佔比46%；社會辦醫院數量達到2.1萬個，佔比63.5%；社會辦醫床位、人員、診療量占比均持續增長[i]。
但在市場認可度和社會影響力方面，私營醫療機構與公立醫療機構相比仍具有較大的差距。
與內地由公立醫院發揮絕對主導作用的醫療體系不同，香港實施公私營並行的醫療制度。私營醫療體系由十多間私立醫院和眾多的私人診所組成，完全市場化運營。香港私營醫療體系與公營體系相互配合。一方面，從支付能力來看，私營醫療服務由於收費較高，針對具有較強支付能力以及購買了商業保險的群體；因此，與公立醫院相比，私立醫療機構的服務具有輪候時間較短的優勢。另一方面，私營界別是香港基層醫療服務的主要提供者，在支持香港分級診療體系的發展中發揮了重要的作用，而公營界別主力提供第二層和第三層的醫療服務[2]。現時，香港超過70%的門診服務由私營機構提供，而90%的住院服務（以病床使用日數計算）由公立醫院提供[3]。
香港特區政府將私營醫療機構視為本地醫療服務體系的重要一環，對私立醫療機構的管理採取（1）給予市場發展空間，（2）按專業規管，（3）按機構功能規管，以及（4）加強政策引導等方式，從而促進和便利私營醫療服務的發展，保障相關服務的質量和透明度，以及加強與公營醫療體系的協同分工，促進本地醫療制度的可持續發展。
給予市場發展空間
內地的醫療服務由政府主導發展，政府在整個醫療服務的發展中扮演了重要的角色，除公營醫療服務外，亦對私營醫療機構的發展實施規劃和行政管理。與之相比，香港政府在保障公營醫療服務公益性的同時，將私營醫療服務的發展交給市場，政府主要通過制訂法例規管私家醫生和醫療機構的資格，以及通過相關政策引導私營醫療機構的發展更好的貼合社會的需要。在這種發展模式下，市場中的服務會根據實際需求發展，自然形成了對公營醫療體系的補充，其發展不會因政府對公營醫療體系的支持而受到抑制。
按專業規管
與內地按照醫療機構公私營性質進行的分類管理不同，香港對私營醫療服務主要按照專業進行規管，既保證了私營醫療服務的素質，同時保證了政府在醫療監管方面公平地對待不同的辦醫主體。
醫療服務涉及不同的參與主體和醫療活動，包括醫護人員、藥物、儀器、處所、醫療程序及廣告/銷售手法等。在香港，每個範疇均受不同的法律規管。根據《醫生註冊條例》、《牙醫註冊條例》、《中醫藥條例》、《護士註冊條例》和《輔助醫療業條例》，醫生、牙醫、中醫、護士和專職醫療人員須向所屬的法定管理局或者委員會註冊，並根據專業守則遵從相關專業操守的規定。註冊制度確保醫護專業人員的行為和操守均符合標準。《危險藥物條例》、《藥劑業及毒藥條例》訂明對藥物和藥商的監管；《輻射條例》就放射性物質和輻照儀器的使用及安全管理訂定條文；如進行某些醫療程序，如人體器官移植等須受《人體器官移植條例》的約束；某些與藥物及治療有關的廣告則受《不良醫藥廣告條例》限制[4]。
按機構功能規管
除了專業規管外，香港對具有不同服務功能的醫療機構採取不同的管理模式，旨在按風險的高低程度對醫療機構進行分類管理，制定符合現實需要的監管方式，簡化對低風險醫療機構的規管。例如，醫院進行的治療項目一般較為複雜，所涉及的醫療風險較高，因此需要接受衛生署的管理；但對於大部分的診所來說，其只提供簡單的診療服務，不涉及複雜且高風險的醫療程序，因此只需要接受上述專業規管，該機構不需要接受類似醫院的機構規管。因此，在香港傳統的規管模式下，除了幾類醫療機構受法律規管，大部分私營機構完全依賴醫生的職業操守和自律精神，由醫務委員會根據《醫生註冊條例》向違反職業操守的醫生做出懲處。
近年，在私營醫療機構的規管方面，為提高私營醫療服務的安全性、透明度和素質，令消費者的權益得到更佳的保障，香港特區政府不斷完善規管架構。隨着醫療科技的不斷進步，曾經僅限於在醫院進行的高風險治療服務已逐漸出現在非住院的醫療場景中；同時，在社區開展服務的門診診所也逐漸從過去多由醫生經營轉變為由公司經營，而其投資人或管理人並非一定是專業醫護人員。因此，根據香港最新的制度改革，現時受《私營醫療機構條例》規管的機構包括醫院、進行高風險醫療程序的日間醫療機構，以及在法團組織管理下提供醫療服務的機構[5]，從而在專業規管的基礎上，進一步加強機構監管，適應醫療服務的發展需要。
加強政策引導
為加強公私營合作，滿足本地不斷增加的醫療需求，香港特區政府通過改革醫療保險制度和社會福利制度（如推動自願醫保計劃和長者醫療券）支持私營醫療機構發揮更大的作用。同時，在私家醫院的發展方面，為確保新醫院提供的服務素質良好、切合市民的需要並有助提升醫療專業水平，政府在進行土地使用招標時，會制定一系列的特別要求，對包括土地用途、醫院開始運營日期、病床數目、服務範疇、收費透明度、服務對象、服務水平的評審，以及醫院向政府做定期彙報方面提出了具體的要求[6]。 對於符合政府醫療政策的私家醫院，政府亦會在評估現實情況後提供政府貸款，支持醫院的發展[7]。
構建和諧醫患關係
構建和諧醫患關係對於維護醫療秩序、提升病人的醫療服務體驗，以及保障醫務人員的執業安全均具有重要的作用。良好的醫患關係需要同時在預防和處理醫患糾紛方面提供制度保障。與內地相比，香港在構建和諧醫患關係方面具有豐富的經驗，以公立醫院的公益性質為基礎，形成了完善的制度環境，包括處理醫療投訴和糾紛的法律制度、公私營醫療機構和專業組織的風險管理和處理投訴機制。
其中，完善的投訴處理機制有助於及時發現醫患矛盾，能夠為病人提供意見反饋的渠道，對於進一步完善醫院服務同時保障醫護人員的權益至關重要。香港對於公營和私營醫療機構的投訴處理機制提供了完善的制度保障。香港建立了系統化的投訴機制，如對公立醫院或其職員提供的服務不滿，投訴人可以向不同的機構[8]進行投訴，以反映相關的問題；這些機構既包括醫管局的內部投訴主管部門、政府的相關行政部門，也包括監管相關社會議題的外部獨立機構。在私營醫療機構管理方面，為保證政府規管的法律效力，最新的《私營醫療機構條例》 以法例形式規定了對受規管的私營醫療機構實施的投訴管理制度[9]。
完善專科醫生培訓制度
完善專科醫生培訓制度對於提升醫療服務的質素具有重要的作用。隨着醫學的發展，醫療專科的分類日趨細化，醫療技術更加複雜，這對於專科醫療人員的能力提出了更高的要求。相應的，專科醫生的培訓就需要不斷完善，從而保障專科醫生的執業能力獲得持續的發展。
隨着醫療服務的發展，內地逐漸探索並正在建立針對專科醫師的培訓體系。經過多年的探索，2015年包括國家衛生計生委在內的多個部門聯合發佈了《關於開展專科醫師規範化培訓試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），體現了內地對建立系統性專科醫師培訓制度的認同。根據《指導意見》，到2020年將在全國範圍初步建立專科醫師規範化培訓制度[10]。目前，在該制度試點的過程中，仍存在一些需要進一步改善的問題，包括缺乏統一規範的培訓體系，導致專科醫師的素質在不同地區和醫院間的差距較大；專科醫師培訓制度並非強制性，無法保證醫生在不同的發展階段接受必要的和持續的專科培訓。
香港專科醫生的培訓和資格認定制度較為完善，其運行和發展建基於統一的和法定的制度，從而保障了專科醫生制度的有效性和可持續性。首先，香港的法律對於本地醫生獲得專科從業資格具有明確的規定。根據香港《醫生註冊條例》和《牙醫註冊條例》，任何醫生或牙醫若申請列入香港醫務委員會或香港牙醫管理委員會的專科醫生/牙醫名冊，必須首先成為普通科醫生名冊/普通科牙醫名冊上的醫生/牙醫，並且是香港醫學專科學院的院士或獲該機構認可為已達到相當於院士名銜的專業標準，包括培訓和經驗方面的要求。
同時，香港醫學專科學院（以下簡稱「醫專」）作為推動並保障專科醫生認證制度順利實施的重要機構，負責制定專科醫生的執業標準、訓練課程，對香港專科醫生的執業能力進行評核、監察，並提供持續的教育。醫專由執業專科醫生組成，本身為法定機構，根據《香港醫學專科學院條例》設立，因此其具有推動香港專科醫生制度發展的專業性和法定權力[11]。因此，與內地相比，香港專科醫生執業能力的發展以及執業資格的認定並不因從業機構的不同而受到影響。
註釋
[1] 國家衛生健康委（2019）。《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》政策解讀。在線檢索日期：2019年6月25日。網址：http://www.gov.cn/zhengce/2019-06/12/content_5399589.htm
[2] 基層醫療服務包括多種與保健和預防疾病相關的服務、治療性服務以及小區醫護服務；第二層醫療服務涵蓋專科非住院護理服務和治療性質的一般醫院護理服務，包括急症和療養住院服務、日間手術、專科門診和急症室服務；第三層醫療服務是指高度複雜和昂貴的醫院護理服務，服務對象通常為患有複雜但較罕有疾病的病人，或是重傷或身患重病的病人。
[3] 香港立法會衛生事務委員會（2013）。公營及私營醫療服務的角色及發展。在線檢索日期：2019年6月25日。網址：https://www.legco.gov.hk/yr12-13/chinese/panels/hs/hs_hps/papers/hs_hps0114cb2-448-2-c.pdf
[4] 香港特區政府食物及衛生局（2014）。私營醫療機構規管諮詢文件。在線檢索日期：2019年6月26日。網址：https://www.fhb.gov.hk/download/press_and_publications/otherinfo/180500_phf/Regulation_of_PHFs_con_doc_c.pdf
[5] 香港特區政府食物及衛生局（2018）。私營醫療機構規管。在線檢索日期：2019年6月26日。網址：https://www.fhb.gov.hk/chs/press_and_publications/otherinfo/180500_phf/index.html
[6] 立法會衛生事務委員會（2013）。公營及私營醫療服務的角色及發展。在線檢索日期：2019年6月26日。網址：https://www.legco.gov.hk/yr12-13/chinese/panels/hs/hs_hps/papers/hs_hps0114cb2-448-2-c.pdf
[7] 立法會衛生事務委員會（2015）。建議為發展香港中文大學醫院提供貸款。在線檢索日期：2019年6月26日。網址：https://www.legco.gov.hk/yr14-15/chinese/panels/hs/papers/hs20150316cb2-993-3-c.pdf
[8] 包括香港特區政府行政長官辦公室、立法會/區議會秘書處、食物及衛生局、申訴專員公署、消費者委員會、平等機會委員會、個人資料私隱專員公署，以及醫療專業規管機構。
[9] 私營醫療機構條例。2018年第34號條例。在線檢索日期：2019年7月3日。網址：https://www.gld.gov.hk/egazette/pdf/20182248/cs12018224834.pdf
[10] 國家衛健委（2015）。關於開展專科醫師規範化培訓制度試點的指導意見。在線檢索日期：2019年8月6日。網址：http://www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/0ae28a6282a34c4e93cd7bc576a51553.shtml
[11]香港醫學專科學院官方網站。在線檢索日期：2019年8月7日。網址：https://www.hkam.org.hk/HKAMWEB/pages_3_64.html
原刊於2019年《港澳研究》第四期，本社獲作者授權轉載。
「香港在粵港澳大灣區醫療發展中的角色和機遇」系列三之二
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