新冠疫情勢將盡 香港復常心所往

新冠病毒全球大流行已持續將近3年，特區政府的抗疫政策，一方面要基於科學，同時須兼顧市民生活和社會運作之需要，務求平衡兩者。雖歷盡艱辛，但絕大部分市民合作守規，醫護守崗位，為香港防疫抗疫盡力。時至今天，曙光在望，如何在認識新冠疫情走勢的基礎上，踏上復常之路，是香港面臨的重大挑戰。本文旨在分析疫情現狀，探討香港防疫政策可以如何借鏡内地以及世界各地專家的論述及防疫經驗，既能以最小代價取得穩控疫情的最佳效果，同時又能盡早復常，讓香港發揮其獨特的優勢，不負國際都市盛名。

1918 鑑古知今

人類歷史上發生過多次呼吸道病毒的全球大流行，是次由新冠病毒造成的大流行既非首次，亦非終結。史稱「西班牙流感」的1918年全球大流行（The Great Pandemic），由甲型流感病毒H1N1引起。這個在人類史上記載得最清楚、影響最深遠的大流行，不單止奪去數千萬條生命，甚至改變了第一次世界大戰的進程。回顧1918年大流行的歷史經驗和教訓，正好為新冠病毒全球大流行的終局揭示端倪。

當年的全球大流行持續了接近3年，其後就轉為風土化（endemic），一直到1957年出現的H2N2及1968年出現的H3N2兩種最新的變種病毒株^[1]。1918大流行的原始H1N1毒株，可能是致病性和毒性最強的流感毒株，感染小鼠後，肺內病毒顆粒比其他流感病毒高近4萬倍，所有受感染的小鼠在6天內全部死亡^[2]。但如此具殺傷力，而且傳播力極強的毒株，在2、3年後不再肆虐。2009年出現的人類豬流感毒株，也是H1N1，但已不再造成如1918年般的嚴重破壞，蓋因人群中已建立起具針對此毒株的T-淋巴細胞免疫力。故即使出現抗原漂移的病毒株，一般成年人，極少出現重症和死亡個案。只有長者、長期病患者及免疫系統受損者除外，幼兒亦有機會出現嚴重個案。而長者是天然免疫力較弱的一群，不論是流感、新冠或其他呼吸道病毒，上述組別人士都必須特別小心注意。

近年之流感高峰，主要由H1N1豬流感^[3]與H3N2兩種病毒株輪流造成，乙型流感亦偶有機會造成流感高峰。在亞熱帶地區，一般每年有兩波流感，於夏天的一波通常較小規模，而在冬季的一波則影響更大而且導致更多超額死亡 （指疫情期間總死亡人數，減去非疫情期間總死亡人數），每年均對公營醫療體系造成沉重的壓力。過去數年，本港因季節性流感造成的死亡人數，少則數百，多則過千。這個又稱為粗病死率（crude fatality）的數字之高低，取決於疫苗與流行毒株的匹配度，以及一老一少兩個組別的疫苗接種率。

死者最多的年份往往由於出現抗原漂移的H3N2病毒株（antigenic drift）引起，並與原先世衞預測的流行毒株相差較遠。接種流感疫苗或自然感染流感病毒產生的中和抗體，在血液中的濃度於6個月後逐漸下降。而病毒抗原變異亦會持續發生，使疫苗保護率漸降，因此世衞每年均要檢視全球病毒流行數據，預測來年流行之病毒株，更新疫苗病毒株，使流感疫苗能夠跟得上病毒的變異。每一波季節性流感通常持續2個月，其中約一至兩成人口受感染^[4]。假如我們檢測全港所有人（約7300000），平均每日應有約12200至24400宗流感確診病例。重溫本港以往抗擊流感的經驗與教訓，可為認識、了解和穩控新冠疫情提供重要參考。

物競天擇 變異規律

流感病毒確實異於新冠。首先，流感病毒的基因為分節基因（segmented genome），故有利基因洗牌重組；新冠病毒的基因並無分節，不能如流感般基因洗牌，但和其他RNA病毒一樣，會出現基因變異。兩者均能引起呼吸道以外之感染，例如腦炎。新冠能入侵睾丸，但流感卻不會。但是，自從有了新冠疫苗及抗病毒藥物後，新冠的殺傷力已大幅減弱，近乎一隻急性的呼吸道病毒。

自2020年初至今，新冠病毒株不斷變異，衍生出具生存優勢的變種毒株，並先後於全球各地流行，各領風騷數月。從最初的原祖毒株衍生的Alpha變種，在缺乏群體免疫力的人群中毒性較強，其後的Delta變種之毒性有所減弱。至於Omicron變種，則在人群中由自然感染或接種疫苗所獲得的免疫力的強大競擇壓力（selection pressure）之下產生，毒性大大降低，但傳播力進一步增強，免疫逃逸能力亦相對較強。香港特區從2022年初第5波新冠疫情開始，主流毒株先後為Omicron的亞變種BA.1、BA.2、BA.2.12.1再到目前的BA.4/5，其致病性和傳播力都不相上下，但對接種疫苗或自然感染所產生的免疫力都有不完全的免疫逃逸性^[5-9]。具備「免疫逃逸性」，是指接種疫苗或自然染疫康復後，仍能再次感染。但這種免疫逃逸性又是不完全的，換言之，接種3劑針對原型病毒的疫苗或被不同毒株自然感染後，受感染的機會還是大大降低，而且出現重症和死亡的機率更是微乎其微。所以即使新變種有免疫逃逸性，現有疫苗仍然有效，打加強針效果更佳。

新冠病毒和其他RNA病毒（如流感病毒）一樣，不斷會出現基因突變。新冠病毒的新變種，是否更具致病性及傳播力，乃是未知之數，確實值得關注。但原則上，其他突變率更高的病毒，例如流感病毒，亦有可能出現更具致病性及傳播力之變種。現時已知的4種只引起普通感冒的人類冠狀病毒OC43、229E、NL63和HKU1已流行多年，經歷長期的突變和進化後，病毒已高度適應人體環境，其致病性亦較弱。但多年前，4種人類冠狀病毒從動物跳到人類之初，很可能具高致病性，或許也曾引起過世界大流行，只是當時科技未能準確偵測到這些病毒的存在。1890年出現的呼吸道疾病全球大流行，很可能是由OC43從牛跳到人而產生^[10]。由此可推斷，新冠病毒的最終結局也可能與這4種人類冠狀病毒相似。經過多年的競擇壓力，新冠病毒及其他冠狀病毒在其天然宿主蝙蝠中，也只主要引起無症狀感染。因此，將來出現高致病率的新冠病毒新變種之機會相當低。大自然的變化，生生不息，人類永遠無法預知新SARS-CoV-2變種或者SARS-CoV-3何時會出現。可以預見的是，隨着全球大多數人通過疫苗接種或自然感染獲得對Omicron變種的免疫力，會對病毒進化構成競擇壓力。因此未來的12至24個月内，很大可能出現免疫逃逸的新變種。

即使流感病毒的抗原漂移，每年也能在本港造成數百甚至過千人死亡，新冠病毒的新變種亦不例外。我們應當未雨綢繆，做好準備，不僅需要為監測和控制後疫苗浪做好短期規劃，更應為應對病毒新變種制定中長期方案，以免屆時措手不及。本港須建立更全面的監測體系，盡早發現新冠病毒新變種，並在發現生物學特性及傳播特性未明的新變種時，相應收緊感染控制措施。因為有充分準備，並已充分了解Omicron變種的各種特性，本港完全有條件於復常之路，邁出堅實的步伐。

夏季疫情 走勢分析

據衞生防護中心最新數據顯示，確診病例總數為156萬，超過9500人死亡^[11]。如果從2021年12月31日起計算，第5波疫情主要由Omicron BA.2.2病毒株引起。根據衞生防護中心數據，截至9月14日為止，粗病死率為0.59%。衞生防護中心統計數據並未將現時6月起新一波（可稱為第6波）疫情與2、3月第5波疫情分開。如只看放寬社交距離措施之後，6月第6波起疫情（由BA.2.2、BA.2.12.1及BA.4/5引起），粗病死率已經下降至0.097%（1/6/2022至12/9/2022：432/437213）。兩段時間粗病死率有異之主要原因，在於現時疫苗接種率高及第5波有大量市民曾自然感染，故本港已具防重症屏障。我們於5月曾粗略估計本港防重症之免疫屏障約72.9%至88.7%，而3個月來接種之市民，累計已接種兩針者達91.5%，加上第6波之自然感染，估計現時應超過九成五人口具防重症免疫屏障^[12,13]。而且夏季感染一般較輕，以及醫管局廣泛使用抗病毒藥物，故有此差別。香港大學公共衞生學院本地個案的即時有效繁殖率（Rt）^[14]，也從第5波最高點的6.2（2022年1月1日）大幅下降至目前的約0.9（9月11日）。以確診人數計，冬季疫情高峰期每日超過7萬人染疫，相比之下，是次夏季高峰期每天大約1萬例，似乎有一定的季節差異。

於2020年3月，即大流行初期，我們已明確指出，新冠病毒因無症狀患者及輕症者眾，並能於上呼吸道釋放大量病毒，故不會如2003年的SARS-CoV一樣自然消失。相反，新冠病毒會如其他4種引起普通感冒的冠狀病毒（OC43、229E、NL63和HKU1）般，繼續在社區傳播，長存人間。目前本港完成兩針疫苗接種人口已超過90.7%^[15]，本部門之研究顯示，本港約90%人口在2022年5月時，體內已經帶有針對病毒RBD的血清中和抗體^[16]，此數與我們較早前估算相約。加上大批市民於第5波時透過自然感染，獲得黏膜免疫（mucosal immunity）。先接種疫苗，再自然感染，產生的混合免疫之防感染效果相對較強，有助降低新冠病毒的傳播速度。現時新冠疫情之粗病死率較前幾波低、有效繁殖率較低，以及季節性愈來愈明顯，新冠病毒基本上與全球各地流行之季節性流感或其他呼吸道病毒接近。故市民大眾應該開始明白新冠病毒感染已經在本港紥根，並已成為風土病之事實。現時疫情已經緩和，應逐漸開始放寬復常。時至今日，仍未接種之市民，經過一年多之時間仍對疫苗有猶豫，再給予時間仍不會有太大改變。社會應尊重這批市民之選擇，而本港復常計劃亦可以向前邁進，無需要再等待。未接種之市民可以每天做抗原檢測，一旦感染，盡早求醫並服用口服抗病毒藥。只要處置得當，多管齊下，應能將本年之冬季疫情高峰壓平（flattening the curve），確保像第5波規模的大爆發不會在本港再出現。

附圖一：香港第5波確診及死亡個案之統計

2022年2月至3月乃第5波之高峰，主要由Omicron BA.2.2引起。新一波自6月起，個案逐漸上升，現時主要由BA.4/5引起。其個案上升幅度，速度及死亡數字均遠低於2022年2月至3月之時。藍線代表總確診數字（核酸檢測加快速抗原檢測），紅色線代表死亡數字（按公告日期）。（圖表由趙晞揚醫生提供）

接種疫苗 抗疫軸心

現時本港各界均認同，抗疫的方針，應以保護未接種者，防止公營醫療崩潰及提高接種疫苗為主。與此同時，應盡量容許完成接種者逐步回復正常生活。我們在過去2年，不斷提醒公眾加快接種疫苗，尤其是長者及長期病患者，重症及死亡的風險極高，更要盡早接種。我們於2021年11月11日^[17]率先提出「疫苗通行證」的構想，務求保護未接種者，避免在食肆、健身房和酒吧等人多擠迫及卸除口罩的場所受到病毒感染。港府最近加強疫苗通行證，將措施擴展至兒童，實為合適之舉。除此之外，可考慮盡快落實第4階段疫苗通行證，並進一步取消有關餐飲場所營業時間及每枱人數等限制，並允許完成接種3針者回復正常生活（但仍需要繼續戴口罩）。這些措施，一定會為疫苗接種提供更強的誘因。

港府按照科學防控、常態防控和精準防控之要求，精心設計和實施了對入境旅客的「3+4」隔離檢疫安排，利民便民，順應民意，值得稱讚。入境旅客確診個案，僅佔本地確診總數的2%左右，不會對本港醫療系統造成明顯壓力。有關部門不斷累積經驗、不斷強化追蹤及檢測措施，本港絕對有條件進一步實現以檢測代替隔離之「0+7」方案，甚至更進取方案，加速邁向復常。

未接種者及其家庭成員須恆常進行抗原檢測，一旦檢測陽性並有重症風險者，必須立即求醫，並盡早服用口服抗病毒藥治療，從而降低住院及死亡的風險。有研究顯示，連續進行抗原檢測3至5天，能顯著地提高其檢出新冠患者的靈敏度和準確度^[18]。鼓勵高危、有輕微症狀或懷疑受感染者多做抗原檢測，可達到早診斷、早隔離、早用藥之效。如果未接種人士的家庭成員抗原檢測陽性，可對高危的未接種人士實行逆向隔離，並密切觀察，以便對感染者及早用藥。按照鍾南山院士之建議，接種過滅活疫苗的長者及慢性病患者，加強劑選擇接種mRNA疫苗或重組蛋白疫苗（但香港暫時未有供應），其效果更佳^[19]。

穩控疫情 香港變陣

第5波過後，香港抗疫已經進入新階段。本港社區基本已建立了防重症的屏障，加上現時疫苗接種率高，再出現像2022年初般的爆發機會很微。本港現時應考慮變陣，盡早放寬復常，讓市民於冬季來臨前有足夠的混合免疫力，增強抗疫韌性。面對新情況新問題，必須因時制宜，以新思路新舉措應對。

新冠病毒已經從破壞力巨大、危險性極高和全球大流行的烈性傳染病，轉變為較溫和類似季節性流行之風土病。根據本港新冠疫情的新特點，本港在社區、醫院、護老院之檢測、隔離、檢疫等方面的感染控制措施也必須改變，分開處理完成接種者及未接種者。先讓完成接種者復常，減少不便，並能將資源集中於保護未接種者。這邏輯及方向，與內地李蘭娟院士等有識之士提出的適時將新冠病毒感染從現時按甲類傳染病管控，回歸至按乙類傳染病管理之建議不謀而合^[20]。

依此思路，主要的恆常檢測對象應集中於出現症狀者及高危者，如未接種疫苗之兒童及長者、長期病患者及孕婦等。而且不一定要做核酸檢測，上文提到以連續數天抗原檢測，效果相約^[18]。本港早前每日病例過萬，病毒已深入社區。常規污水檢測及圍封強檢已經無大實際意義，應該停止，並將寶貴資源用於提高一老一少的疫苗接種率等更具長遠戰略價值之措施。污水檢測及圍封強檢應留待研究用途、在出現罕見爆發，或於疫情低谷時出現早期爆發預兆時，作為輔助控疫的手段。

逐步放寬 醫療復常

衞生防護中心可以開始考慮放寬新冠病毒的感染控制措施，逐步與其他急性呼吸道病毒感染同樣管理。而臨床處理主要以病情作決定，處方口服抗病毒藥後，待病情好轉，患者即可出院，無須等待病毒載量下降或Ct值達某水平才讓患者離開隔離設施。確診者只要嚴格按照指引實行居家隔離，同樣可以收到阻斷病毒傳播的效果。

香港社會對新冠病毒已經開始「常態化」，當局可以採用適切有效的感染控制措施，讓公立醫院能疏導患者，保持出入院人數平衡，病人出院流暢，減少滯留。事實上負壓隔離病房為公立醫院極寶貴資源，數目一向不多。要增加負壓隔離設施，將住院患者盡數收入負壓隔離措施，需犧牲很多其他非新冠服務才能維持其運作。如以應對一般呼吸道病毒之感染控制措施應對之，任何公立或私家醫院均可於門診或住院醫治新冠病人，只需簡單分隔檢測陽性患者，不必將所有陽性患者盡數收入負壓隔離病房。另外須將未接種者分開，將資源集中，逆追隔離保護之。至於其他完成接種者，能讓他們完全復常。這些措施能緩解目前公立醫院的緊張狀況，盡量減少對非新冠醫療服務的影響。作為密切接觸者的醫護人員只要檢測仍然陰性，上班佩戴N95或相同級數之口罩，並安排單獨用餐，即可照常工作。隨着每日確診數字的上升，愈來愈多的醫護人員會成為密切接觸者，以上措施將在此情況下有效確保醫護團隊之穩定性。

本港現階段的抗疫新常態，首重為老少盡早完成基本疫苗接種，藉此增加抗疫韌性，無懼往後一波接一波之出現。要再增加接種率，只加強與市民溝通並不足夠，必須深入了解長者及高危者對疫苗接種有何顧慮，以針對性的資訊及長者可接受的形式傳遞給此年齡層群組。至於家長對小兒重症、兒童多系統發炎綜合症、長新冠以及接種疫苗的副作用等問題，需要專業醫護人員及學者專家，以簡單易明方式及客觀科學數據進行説服。然而不論專家如何呼籲，總會有家長抱持懷疑及觀望態度，猶豫不讓幼兒接種。故要有實際行動，如盡快供應兒童復必泰，讓家長能多一個選擇。另外要増加兒童接種透因，如上文提及擴闊疫苗護照函蓋年齡層，允許完成基本疫苗接種的兒童可完全復常等。

小兒重症及死亡的比率是各年齡組別最低^[11]，而長新冠亦相對罕見，症狀多數較輕微，其中相當大部分屬於心理和精神健康問題。只有極個別患者出現較持續、典型和嚴重的長新冠後遺症。雖然兒童重症和後遺症比率不高，但必須在能力範圍內，將可預防的嚴重後果之風險及死亡減至最低。如感染後出現重症，其後引發長新冠之風險自然增加。接種疫苗能減少重症（如兒童多系統發炎綜合症）的出現，既無重症，長新冠之機會亦大幅下降^[21]。這些主要信息都需要更有效地傳達給學校、家長、長者及長期病患者等。長新冠及腦炎並不是新冠病毒感染所特有，1918年的流感大流行也有類似的報道，當時也沒有疫苗或抗病毒藥。應加強對長新冠的研究，並指定診所負責長新冠病人的長期照料和隨訪。

口罩換氣 仍需繼續

口罩對減少呼吸道病毒及細菌感染十分有效，最近本部門之研究更發現能減少使用抗生素^[22]。過去的兩年半，本港市民很少接觸包括流感在內的各種呼吸道病毒，對呼吸道病毒之類免疫力非但沒有增強，而且很可能隨時間下降。一旦大部分市民卸除口罩，呼吸道病毒很大機會捲土重來，死亡人數以千計，尤以長者及長期病患者最受影響，因此全民戴口罩應是最後撤除之措施。

因應疫情走勢，可先考慮逐步有序取消室內活動的社交距離措施等有關規定，但必須確保室內場所的鮮風供應及換氣量符合法定要求。我們於前幾波巡查出現群組爆發的酒店、健身室和食肆的過程中，發現有爆發疫情場所的通風系統未能符合法定要求。雖然減少鮮風供應能節省電力，但現時科學證據及國際指引，均指室內必須有充足鮮風供應，方能有效稀釋空氣中帶病毒之飛沫。如果室內只開冷氣，讓空氣不斷循環，帶病毒之微粒能在室內積聚，最終會感染場內所有人。我們曾到過一家出現較大群組爆發的健身室調查，該健身室雖然使用大量冷氣機保持室内涼爽、乾燥和舒適，但鮮風供應極少，一人染疫，最終變成大爆發。要將帶病毒微粒稀釋換走，每小時換氣量必須多於6次。同時必須確保空氣流動（如於天花安裝吊扇）才能防止帶病毒氣流的停滯和積聚，亦可安裝HEPA濾網或UVC紫外燈空氣淨化機將之淨化。

另外，我們亦曾巡視其他場所，其排放污濁氣體之出氣口，恰與入風口相鄰，導致空氣短路並不斷循環，完全違背了抽取鮮風的初衷。港府在2021年3月，立法規定餐飲處所的換氣量要求及空氣淨化設備，並成立工作小組以協助餐飲業履行有關法規。政府能落實此項防疫措施，改善通風系統，是長遠防疫之策。不單有助減少新冠傳播，還能減少其他呼吸道病毒的傳播。這項政策具有遠見，值得稱讚，但同時有賴食環署、機電工程署等政府部門同事及工作小組之專業意見及努力，方能成功推行。現時必須加強巡查執法，確保餐飲場所能維持要求，有關法規得以嚴格執行，並且將此措施推行至其他室內場所，如學校、健身室及室內娛樂場所等。

總結

新冠病毒規模之大、影響之深，乃百年一遇的全球大流行。全球應對疫情，只能靠以往經驗及現代科技，摸着石頭過河。防疫措施要走在病毒前，需靠經驗及已有數據作分析，預測下一步該如何走。誠然，任何預測都非絕對準確，但本港以疫苗為主軸，以復常為目標此大方向當屬正確。本港抗疫政策必須隨着形勢發展，不斷變陣，依照最新科學數據，透過公開討論及共識，改善防疫之細節。病毒不斷變異，即使科技及生產技術容許，針對變異病毒之疫苗亦會滯後半年甚至一年才出現。故應集中現有之疫苗，完成基本接種，建立足夠韌性，並為本港未來定立長遠的防疫政策，方可應對後疫苗浪及往後的新發傳染病。

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