醫保不可持續風險日益引起社會關注和政府重視。2月20日，財政部等三部委聯合發布文件，意在加強基本醫療保險基金預算管理，發揮醫療保險基金控費作用。顯然，無論「開源」抑或「節流」，醫保均應堅持社會保障的一項基本原則：精算平 衡。
醫保精算有兩大要素：一是保險費和準備金的計算，這需要先進的精算技術和方法；二是醫療保險的風險控制，即賠付風險的預期、管理和控制問題。欲實現精算平衡，宏觀上，須根據人口、經濟等多方面因素，合理確定並及時調整社會保險政策、特別是待遇計發辦法；微觀上，須使參保者的繳費與收益密切掛鉤，實現激勵相容。此番三部委文件要求地方各級相關部門開展基本醫療保險基金中長期精算，並於每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時完善本地區基本醫療保險實施辦法，確保基金精算平衡。這一方向無疑值得肯定。
精算平衡的意義
中國醫保成就顯著。隨著城鄉居民大病保險、疾病應急救助等體系的建立，中國醫保制度基本成型。截至2014年底，職工醫保、居民醫保和新農合三項基本醫保參保人數超過13億，總參保率在95%以上。然而，經濟增速下滑，人口老齡化日益嚴峻，城鎮化進程不斷推進，加上過度醫療、追加醫療等內因，均使醫保的穩定和可持續性堪憂。基本醫保基金收入雖不斷增長，卻越來越難以支撐過快增長的醫療費用。「十二五」時期，全國職工醫保基金和城鄉居民醫保基金支出增幅比收入增幅分別高出2.5個和5個百分點。據測算，2015年的衛生費用是3.5萬億元，到2035年將到達15.8萬億元，占GDP的比重從2014年的5.56%激增至2035年的9%以上。同時，中央和地方的各項社保基金籌資日益依賴財政補貼。以城鎮居民醫保基金為例，人均籌資中財政補貼的比重從2009年的約60%增至2014年的約77%。長此以往，財政將不堪重負；或遲或早，醫保極可能出現赤字。在此背景下，強調精算平衡，意義不言而喻。
事實上，無論醫保，還是更大範圍的社保，都必須充分發揮精算在決策和基金管理等方面的支撐作用。中共十八屆三中全會決定首次提出養老保險堅持精算平衡原則。同年，人力資源和社會保障部制定發布了《關於加強社會保險精算工作的意見》。社會保險精算制度化規範化建設起步。目前，中央和地方層面正逐步建立養老保險和醫療保險精算報告制度。但是，在制度建設、技術手段和人才儲備等方面，社保精算尚存嚴重不足，難以幫助實現精算平衡，並及時準確發現社保政策方面的缺陷，提出預警和對策。
堅持精算平衡原則，意味著一旦出現精算缺口，就應及時調整繳費率、繳費工資、替代率、退休年齡等參數。目前，職工「五險一金」的繳費率為約66%，其中，個人負擔約20%，其余由企業負擔。偏高的繳費率成為個人和企業、尤其是企業的沉重負擔。近年來，關於降低社保繳費率的呼聲一直不斷。但是，實際繳費水平並沒有名義水平那麼高。其中原因復雜，繳費跟收益關系薄弱，逆向激勵人們盡量依據低基數繳費。此外，精算平衡原則落實不到位也不容忽視。
下一步，應當在精算基礎上，加強對社保基金收支的監測分析，為籌資結構、標準和費率的調整提供依據，特別是對事業單位養老金等社保政策、繳費工資基數、繳費率等作出謹慎調整，否則，企業負擔便無從降低。
尋找可取的改革路徑
欲在社保改革中發揮精算的作用，一項基石性工作是積極推進立法，增強精算平衡在社保中的制度保障。現行《社會保險法》規定「社會保險基金通過預算實現收支平衡」，卻並未強調精算原則。下次修法可增加「精算平衡」條款。此外，還應進一步完善精算報告制度，年度精算分析報告應提交各級人大常委會審議，體制改革和政策調整必須基於精算，並在條件成熟時向社會公眾發布。
只憑精算技術手段仍無法實現精算平衡原則。具體到醫保領域，確保精算平衡則與醫保改革息息相關。改革所涉頭緒繁多，舉其大者有：健全醫療保險籌資機制和報銷比例調整機制，全面實施城鄉居民大病保險制度，整合基本醫療保險制度，鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險。應格外重視發揮醫保控費這一核心作用。改革醫保支付方式，推進按人頭付費、按病種付費和總額預付等復合付費方式，才能控制醫藥費用不合理增長。須知以醫院為中心的體制容易推高「醫院GDP」，而約束支出乃醫保之天性。
對於中國醫保不可持續的風險，政府、學界與公眾均有清醒認識且深感擔憂，分歧在於改革之道。可以說，哪種改革路徑更有利於精算平衡，哪種路徑就更可取。顯然，忽視市場激勵作用、鼓動政府「包打天下」的路徑是不足取的。醫保改革長痛不如短痛，當斷不斷極易造成積重難返。未來五年，中國將全力建立「更加公平更可持續的社會保障制度」，確保精算平衡將是一條底線。
本文為2017年3月5日出版的《財新周刊》第9期社評。
